前沿拓展：做完鼻子在家是用碘伏消炎吗
今天和大家谈谈痔疮的换药问题吧。
作者：刘琼副主任医师
记得在今年春天我曾做过一例痔疮手术，患者的母亲在术前向我千叮咛万嘱咐，说千万不要让女儿开完刀后出现术后感染，原来这位母亲20年前曾经得过痔疮，由于术后护理不当，并发了单纯性肛瘘，所幸手术及时治愈。后来她的女儿术后恢复的情况还是令人满意的。那么为什么这位妈妈会有这样的顾虑呢？这就涉及到痔疮手术后关键的护理措施—换药。
现在很多痔疮患者们关心的核心问题之一是痔疮的手术效果、是否很痛？其实这只是其一。临床上更多的痔疮手术治疗失败的患者都是术后换药不当。由于肛门部位及功能的特殊性，肛门部手术都是有菌手术，术后创面容易受到肠内外细菌感染，术后换药在肛肠病整体治疗过程中占有重要的位置，术后换药的好坏决定着创面的感染发生率和创面愈合时间及良好程度。因此，寻找一种既方便、痛苦又小、创面愈合快的方法，是每一位肛肠科医生关心的问题。
那么怎么才能避免这样的事情发生呢？这牵涉很多换药的细节。较宽大的放射形切口应将引流纱条放置到切口底部，以使切口逐步愈合，可以避免肛门狭窄。创口缝线或痔结扎线，在术后前五天应避免脱落，保持大便通畅，以免发生出血或创面不愈合。观察创面肉芽，如果出现高于皮肤边缘时，应及时剪除，并停止油膏类外用药，改为水溶液纱条。此外，还有很多注意事项不得忽视：
1、排便准备
肛肠病患者创面多为开放性伤口，容易并发术后创面出血，临床上一般要求患者术后24小时后排便，再加上不少患者害怕排便时的出血及疼痛，往往术前1~2天甚至术后不敢多进食，故易造成食物残渣在肠道中存留时间过长而致大便干结，排便时疼痛加重。由于疼痛又惧怕大便，从而形成恶性循环。在这种情况下，医生应给予患者正确的指导，鼓励患者术后正常饮食(特殊麻醉要求例外)，形成良好的排便习惯，如果患者有习惯性便秘病史，术后3天仍未排便，则应适当给予润肠通便药物，或用石蜡油灌肠等，以减轻患者因大便干结造成创面疼痛及出血。
2、换药
炎性期：炎性期实质是机体抵抗创伤的一种防御反应。组织因手术受损伤后，使组织内部环境产生严重破坏，包括出血、血管收缩、凝血及损伤后坏死组织、脓性细胞等，从而使组织中释放出组胺、激肽、血清素及前列腺素等炎性因子引起小血管扩张、毛细血管通透性增加而产生炎性反应。接着，受创伤组织的刺激、巨噬细胞及粒细胞进入组织伤口区，分泌蛋白溶酶，溶解坏死组织蛋白，并吞噬坏死细胞及异物，起到清理创面的作用，为下期纤维组织的生长打下基础。此期约需3~5 天。此期换药的原则是清洁伤口，去除异物和脓液，使伤口引流通畅，减少细菌的繁殖和分泌的刺激，防止并发感染。原则上，换药以水剂类药物，用水纱覆盖创面为主，如甲硝唑湿敷等，以起到清洁、渗透、消炎、吸附等作用，促进炎症吸收。
纤维增殖期：炎性期过后，创面结缔组织所产生的成纤维细胞及由新生毛细血管而来的内皮细胞形成幼稚结缔组织，以肉芽形式在创面中自下而上、自创缘向中心生长，逐渐填补缺损部，当填满创腔时，此期则告结束而进入上皮覆盖期。纤维增殖期对愈合创面有着重要作用。此期约需5~20天，伤口分泌物极少，以肉芽组织增生为主。由于肉芽组织对外界理化刺激抵抗较弱，易受损伤，故本期应着重保护肉芽组织以免影响创伤的愈合。换药应以油膏类药物覆盖创面，借以保护新生肉芽，免受外界刺激。此期应尽量少用消毒剂，因其不仅有制菌作用，同样亦有破坏组织作用不利于创面生长。
上皮覆盖期：是通过创缘表皮细胞增生并向伤口内迁徙而达到。创缘的表皮先向下伸延达到真皮的结缔组织层，然后出现大量的核分裂和细胞增生。于是上皮增厚并向新生长的结缔组织内伸入，最后完全覆盖创面，使创面愈合。此期约需3~5 d。此期处理原则应减少对创面刺激，保护上皮生长，并防止肉芽过长。换药时应少清洗或不清洗，保护好创面表层的有促进上皮生长的纤维膜。施行间断换药为宜，创面可用油纱敷裹。
3、换药原则
换药时患者最好采取膝胸位，自己用一只手将臀部扒开，以尽量暴露手术创面，医者以食指及中指分开肛门，用碘伏棉球消毒局部创面，这时创面由于受到刺激，括约肌痉挛，肛门反射性地收缩。
因此，医生应充分解释换药的目的及意义，以及换药不到位可能造成的并发症，并嘱其张口呼吸，努力作排便动作以暴露创面，以减少对伤口不必要的摩擦。同时医生动作尽量轻而快，尽量顺着创面及肛直角的方向，减少患者的痛苦。对于术后尚未排便的患者，只需用消毒棉球轻擦，除去分泌物即可，不必来回擦洗创面。
综上所术，肛肠科术后换药是一门学问，在整个疾病的治疗过程中作用重大，高质量的换药能够提高疗效，缩短病程，需要肛肠科医生和患者相互配合，高度重视。
拓展知识：做完鼻子在家是用碘伏消炎吗
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