前沿拓展：覆盖义齿修复怎么做
牙科医生讲义第五讲： 可摘局部义齿的临床技术导读：制作可摘义齿修复前检查特别重要，通过检查前期和进行一个义齿综合设计、制作流程。这样才能制作出来一副完美义齿。
一、修复前准备 (一)口腔检查
牙列缺损可摘局部义齿修复前，要了解患者的全身健康状况，再对口腔局部情况做详细检查，根据患者的主诉和要求，结合患者的口腔条件，作出治疗计划。一般是先去研究模型，然后在模型上观察分析，制订余留牙治疗和修整计划以及修复体的初步设计。
1．口内检查
(1)缺牙区检查：了解缺牙的部位和数目，缺牙间隙的大小和高度，牙列是间隔缺损还是连续缺损；是末端游离缺失还是非末端游离缺失；缺牙区伤口愈合情况，剩余牙槽嵴高低、形态和丰满度，牙槽嵴有无骨尖、骨嵴、倒凹等；此外，还应检查软组织的形态、色泽、弹性、厚度等，以及设计中的义齿边缘与软组织的关系等。
(2)余留牙检查：了解余留牙数目和位置，有无牙体缺损和龋坏、牙松动和牙周／尖周病变、牙畸形或位置异常等情况，这些非正常牙若对修复有利者，应尽量保留。对拟作基牙者要特别注意其牙冠形态，牙稳固程度，牙周及支持组织的健康状况。必要时需做进一步检查，如牙髓活力测试、X线片检查。根据尽量保留天然牙的原则，有利于义齿固位与稳定的天然牙，若有病变而不能保留全牙者，应尽量部分保留，如采用截冠术、截根术或半切术之后，加以利用。检查过程中，必须充分考虑上下颌余留牙咬合关系，有无开拾、深覆牙合、深覆盖、反拾、对刃牙合、锁拾存在，余留牙是否有早接触和创伤；余留牙排列是否正常，或存在伸长、倾斜、稀疏、错位等现象。同时要注意颌位关系情况，有无不能维持正常垂直距离和正中关系的现象。
2．旧义齿检查 口内已有修复体者应检查其形态、功能和适应性是否良好，结构是否合理，有无折裂破损，对邻近软、硬组织有无不良刺激和损伤，以及义齿需要重新制作的主要原因。
3．颌面部检查 主要包括颜面部发育是否正常，颜面对称比例关系。口唇的形态和位置。对于缺牙而造成垂直距离改变，出现下颌运动异常者，如关节弹响、张口受限、肌肉疼痛、头晕、耳鸣等，需做进一步的专科检查。根据需要也可在修复治疗时先采用临时修复体或牙合垫治疗，待症状解除后再做修复体。
4．X线检查 根据患者不同临床症状和主诉，其检查目的主要包括确定感染及其它病变部位，检查缺牙区是否有残根或异物存在，余留牙有无根折，龋或龋坏部位以及与牙髓的关系。检查已做充填或冠修复的牙有无继发龋和龈缘悬突，显示根管内充填情况，基牙牙根长度、形态和牙槽骨支持情况，帮助评价余留牙牙周情况，以便作出是否需要牙周治疗的诊断。
5．制作诊断性研究模型 诊断模型能够克服口内观察受限的问题，帮助医生更好地了解患者的口腔特点，包括牙的位置、外形，牙槽嵴形态、大小和黏膜的连续性，上下颌牙的咬合关系以及修复体延伸到的口腔解剖标志。通过用模型观测仪对诊断模型的观测分析，可以对义齿卡环、支托、连接体等部件进行初步设计，对余留牙的磨改修整及导平面的设置进行规划，以指导随后的基牙预备。同时，诊断模型还可用于制作取模用的个别托盘。
(二)修复前口腔处理
经过临床检查，了解患者具体口腔情况之后，作出诊断和治疗计划，为了提高修复果，在牙体预备前，应进行必要的口腔处理，为可摘局部义齿设计和制作创造有利条件。
1．余留牙的准备
(1)余留牙中多生牙、严重错位牙、畸形牙、极度松动牙、牙体严重损坏无法恢复者，以及其它对修复不利的牙均应拔除。
(2)有保留价值的残冠、残根以及形态异常的牙，进行牙髓治疗后，可作桩核冠或人造冠，或用作覆盖基牙以利于义齿的支持固位和稳定。
(3)松动牙可视患者具体情况对其进行牙周治疗，调牙合去除创伤因素，调整冠根比例，或用夹板固定等措施加以保护利用。
(4)对已确定保留的余留牙若有牙体病、牙髓病、牙周病者应先治疗，去除牙石，控制牙周炎症，行牙体牙髓治疗。不宜做充填者，可做嵌体或人造全冠，然后再行可摘局部义齿修复。
(5)若因缺失牙久未修复而发生牙倾斜移位，牙邻间隙增大，对拾牙伸长等造成咬合异常，可在修复前采用正畸方法关闭牙间缝隙，矫正倾斜牙，以修复后牙弓的稳定性，使力更接近牙长轴的方向。对过度伸长牙可以采用去髓半切冠部的方法，再行人造冠修复，使其恢复正常牙冠高度。对其它余留牙应磨除过高、过锐的牙尖，高低不平的边缘嵴。对轻度伸长牙亦应进行调磨，以改善拾平面，消除牙合干扰，避免早接触。
(6)拆除口内不良修复体，并根据牙和口腔软组织情况进行适当处理。
2．缺牙间隙准备
(1)缺牙区无保留价值的残根、骨尖、游离骨片等，应手术去除。
(2)缺隙两侧的牙向缺隙倾斜移位者，应减小其倒凹以利义齿就位和避免人工牙和天然牙之间出现间隙而造成食物嵌塞和影响外观。
(3)系带附着接近牙槽嵴顶，影响基托伸展和排牙者，应手术矫正
3．颌骨准备 牙槽嵴有骨尖、骨突且指压疼痛者，骨突及上颌结节较大形成倒凹者，上颌结节下坠及前牙区牙槽嵴过于丰满不利排牙者，下颌隆突形成倒凹者，均应做牙槽骨修整术。如牙槽嵴呈刀刃状或牙槽嵴严重吸收低平者，可行牙槽嵴加高术。
4．软组织处理 口腔有炎症、溃疡、增生物、肿瘤及其它黏膜病变者，应经过治疗后再行义齿修复。
(三)牙体预备
1．基牙和余留牙的调磨
(1)调磨伸长或下垂的牙，以及尖锐牙尖，使之恢复正常的牙合平面和牙合曲线。对低牙合牙则应用人造全冠恢复牙冠高度。
(2)基牙的轴向外形往往不一定适合直接放置义齿的固位体或其它结构，若基牙倾斜影响可摘局部义齿就位者，牙冠的轴面需做一定的修整，如调改基牙倒凹的深度和坡度或磨改牙轴面过大的倒凹。
(3)适当调改基牙的邻颊或邻舌线角，以避免卡环肩部的位置过高影响咬合。
(4)前牙缺失伴深腐蚀者，没有足够放置基托的间隙，可调改下前牙切缘，以留出间隙放置基托。一般塑料基托至少要有1mm以上的厚度，金属基托至少需要0．5mm以上的厚度。
2，支托凹的预备 为使支托不妨碍上下颌牙的咬合，一般需要在基牙舌面的相应部位做必要的牙体磨除，形成安置支托的支托凹。
(1)预备原则
1)支托凹一般预备在缺隙两侧基牙牙合面的近、远中边缘嵴处、尖牙的舌隆突以及切牙的切端处。
2)若上下颌牙咬合过紧，或对拾牙伸长，或牙面因磨损而牙本质暴露出现牙本质过敏者，则不应勉强磨出支托凹，可以改变支托常规位置，放置在不妨碍咬合接触的拾面如上颌牙的颊沟区、下颌牙的舌沟区等。
3)支托凹的位置尽量利用上下颌牙咬合状态时的天然间隙，以达到尽量少磨牙的目的。
4)必要时可磨改对拾牙，以支托凹有足够间隙。但不应磨除过多牙体组织。
5)基牙预备推荐使用一定形态的钨钢钻，也可使用金刚砂车针。
(2)后牙拾支托凹预备：用球形或杵状等形状的钻头在基牙釉质上按本章第四节中拾支托的要求磨出支托凹的外形和深度，在预备过程中，可用口镜和镊子随时观察和探测，还可用咬合蜡片的方法检查支托凹的外形和深度是否达到要求。支托凹底面的轴线角应磨圆钝，以防支托在此处折断。后可将所磨牙面用橡皮轮抛光，并进行脱敏处理。
(3)前牙支托凹的预备：前牙支托分为尖牙支托和切牙支托。尖牙支托凹预备以舌隆突高点为中心，用倒锥状或梨状等形态的钻头在舌隆突高点的唇侧预备V形支托凹；或以舌隆突为中心，预备成圆环形，深度1．5mm、宽度为1．5—2mm。支托凹尽可能和牙长轴接近垂直；前牙的切支托放置于切角和切缘上，铸造切支托凹宽约2．5mm，深约1—1．5mm，线角圆钝(图5-74)。
(4)隙卡沟的预备：隙卡沟的预备：隙卡沟位于基牙及其邻牙的外展隙区，预备方法是锥形或细柱状车针沿相邻两牙颊、舌方向和近远中方向移动磨切两牙的牙釉质，注意不要破坏接触点，然后用刃状橡皮轮或砂纸片磨光隙卡沟和对牙合牙尖(图5-75)。预备后使该区加深加宽，并圆钝，隙卡通过外展隙时不妨碍咬合接触。沟的深度和宽度应依据牙的大小和选用卡环材料铸造、锻造的粗细形状而定。铸造卡环的间隙一般不少于1．5mm；弯制卡环的间隙一般在1mm，要注意侧方时，隙卡沟是否足够。沟底要与卡环丝的圆形一致而不是楔形，以免使相邻两牙遭受侧向挤压力而移位，颊舌外展隙的转角处应圆钝，以利卡环的弯制。应尽量利用天然牙间隙以少磨牙体组织，必要时可磨对拾牙牙尖以便获得足够的间隙。
二、印模、功能印模和模型
可摘局部义齿必须在口外模型上制作，因此必须先取得反映口腔内软、硬组织情况的印模，翻制成与口腔形态完全一致的模型，才能制作出准确的高质量的义齿。
(一)托盘的选择
托盘是承载印模材料在口内取得印模的一种工具。要制取一个高质量的印模，选取一副适合患者口腔情况的托盘重要。取印模前要按患者牙弓大小、形状，缺牙区牙槽骨高低和印模材料的不同选择相应的托盘(图5—76)。
选用牙列缺损取模的成品托盘与牙列缺失取模的成品托盘不一样。前者托盘底为一平面，边缘伸展较长而深；而后者托盘底呈椭圆形，边缘伸展较短。成品托盘有各种大小、形状和深浅，但选择时要尽量与牙弓协调一致。托盘要略大于牙弓，其内面与牙弓内外侧约有3—4mm间隙以容纳印模材料，托盘的翼缘不能过长，不宜超过黏膜皱襞，一般止于距黏膜皱襞2mm处，不能妨碍唇、颊、舌及口底软组织的功能活动，在其唇、颊系带部位亦应有相应切迹进行避让。上颌托盘后缘应盖过上颌结节和颤动线，下颌托盘后缘应盖过后一个磨牙模膏加添托盘边缘长度及高度，无合适的成品托盘，则需为患者制作个别托盘。
若缺失个别后牙，缺隙前后余留牙的关系正常且义齿设计于缺失侧牙弓，则可选用只盖过缺隙邻近几个牙的部分印模托盘即可。
若双侧后牙游离缺失，缺隙区的牙槽嵴吸收较多，或前牙向切方伸长过多时，则应选择一种前牙区底平而深，后牙区底浅而为椭圆形，并适合牙弓外形的托盘(图5—77)。目前临床上取模使用的主要是成品有孔方底托盘，或边缘有倒凹的托盘。如果使用平底无孔托盘，应在其边缘加蜡或者贴一条胶布，形成倒凹，以增强印模与托盘的固位，或喷涂一层印模粘接剂防止脱模。若采用印模膏取模，应选用光滑无孔、平底无倒凹的托盘，以便印模完成后印模膏与托盘容易分离。
(二)印模材料的选择
用于可摘局部义齿取模的印模材料有藻酸盐、硅橡胶、聚醚等。目前临床上常用的材料是藻酸盐印模材料，为粉剂，内含胶凝剂，只需加水调和即可使用。藻酸盐印模材料的优点是操作简便，富有弹性，从倒凹中取出时不易变形，但其缺点是印模形态稳定性和准确性只能维持较短一段时间，如果暴露于空气中时间过长，它会快速失去水分而导致收缩，如果浸泡在水中，会过多吸收水分发生膨胀而使印模变形。因此印模从口中取出后，应及时灌注模型。如果要将印模存放一小段时间，好将它们保持在有一定湿度的环境中。简单的方法是将印模包在湿毛巾中或者塑料袋中。硅橡胶、聚醚等印模材料制取的印模清晰、尺寸稳定性较佳、变形率小，是可摘局部义齿制作中理想的印模材料。由于该材料成本较高，目前临床上多用于精密铸造和附着体义齿等次义齿修复时使用。另外，硅橡胶、聚醚等印模材料结固后弹性低、较硬，不适用于余留牙松动、牙周条件差、牙间隙大、牙倾斜或倒凹大等情况，以免印模不易从口中取出或损伤余留牙。
(三)印模种类
1．解剖式印模 此种印模是在承托义齿的软硬组织处于非功能状态下取得的，为无压力印模，通常用流动性较好的印模材料制取。它可以准确地印记牙和牙槽嵴的解剖形态，据此所做的义齿对牙和所接触的其它组织皆不产生压力，对牙支持式和黏膜支持式义齿都可以采取这种印模。牙支持式义齿的力主要由基牙承担，基托可减小，故印模边缘可以短些。黏膜支持式义齿的力主要由黏膜和牙槽骨承担，故基托伸展较多，但以不妨碍附近组织正常的生理活动为原则。因此在为制作黏膜支持式义齿取印模时，必须做肌功能修整。肌功能修整即是在取印模过程中，印模材料尚未硬固前，模仿周围软组织的正常生理活动，对印模进行整塑，使印模既能伸展到黏膜皱襞区，又不致延伸过长而有碍肌功能活动。肌功能修整有主动修整和被动修整。主动修整要求患者面部放松，主动做一些活动，如大张口、鼓腮，轻轻活动上、下唇，伸舌向前，并左右摆动，下颌作左、右侧移动。被动修整是医生帮助患者软织做功能活动，如用手指轻轻牵拉患者的唇颊部，在上颌应向前向下拉动，而在下颌向前
向上拉动。有时亦可采取主动修整和被动修整同步进行。
2．功能性印模 此种印模是在一定压力状态下取得的印模，也称选择性压力印模。适用于基牙和黏膜混合支持式义齿，特别是牙列缺失类型为Kennedy第一类和第二类的义齿修复，这种义齿在功能状态时，鞍基远端下沉的程度较基牙端多，这种不同程度的鞍基下沉也使基牙受到向远中牵拉的扭力。但目前还没有一种材料在取模时，能够一次同时取得牙列的解剖外形及缺牙区黏膜在功能作用厂的外形。因此，对于缺牙区牙槽嵴有吸收，黏膜和黏膜下组织松软且动度较大的游离端缺失的病例，好能采用压力印模的技术，以弥补鞍基远端下沉过多的问题。
(四)取印模方法
1．调整体位 取印模前先要调整患者体位和头位，让患者坐在手术椅上，然后调整头靠的位置，使患者自我感觉处于放松、舒适的状态。取上颌印模时，其上颌与医生的肘部相平或者稍高，张口时上颌牙弓的平面约与地平面平行，应特别注意避免印模材料向后流动刺激软腭而引起患者恶心。取下颌印模时，患者的下颌与医生上臂中份大致相平，张口时下颌牙弓的平面与地平面平行。
2．制取解剖式印模法 将调好的印模材料放入选好的托盘内。取上颌印模时，用左手持口镜牵拉患者左侧口角，可先在有倒凹和较高的颊间隙区，上颌结节区，高穹隆的硬腭上用手指迅速放置适量的印模材料(在下颌则放在舌间隙区)，然后右手持托盘较快地从左侧口角斜向旋转放人口内，使托盘的后部先就位、前部后就位，这样可使过多印模材料由前部排出，托盘柄要对准面部中线。同时要唇部自然地覆盖在托盘上，也可以将托盘由前向后轻轻加压，使印模材料由后部软腭处排出，为防止刺激软腭引起恶心感，可用镊子将多余的印模材料夹取出口外。取印模时压力不宜过大，以保持印模材料切端与托盘底部之间有一定的厚度。在印模材料尚未硬固前，应在保持托盘固定不动的情况下，分双侧后颊区、双侧前颊区和唇区五区进行肌功能修整。肌功能修整完毕，保持托盘静置不动数分钟，印模材料结固后取出托盘。如遇托盘吸附紧密，难以取下，可以用气枪吹少许空气入托盘边缘，托盘即容易取下。制取下颌印模方法相同，但在主动修整时切勿过分用力抬高舌尖甚至伸出口外。
3．制取功能性印模法 功能性印模技术的目的是为可摘局部义齿基托提供大的支持力。它使人工牙与对颌天然牙都能维持接触，同时保持基托移位小，避免对基牙产生杠杆力。对于双侧或单侧末端游离缺失的可摘局部义齿修复，需通过为义齿基托提供尽可能大的支持来减少这种移动，临床上通常采用两次法制取功能性印模。
模型的制取：选择合适的成品托盘，制取游离端义齿的常规印模，灌注超硬石膏模型，并在模型上设计可摘局部义齿支架，金属支架完成后，复位于模型上(图5-78)，用自凝树脂在游离端缺牙区制作暂时基板(图5—79)。口内试戴金属支架及基板，修整基板边缘，使基板边缘距前庭沟底约5mm。在基板边缘加烤软的边缘蜡，戴人口内，进行肌功能修整，使基托边缘成形。将成形好的蜡边缘及组织面均匀修去约2mm，留出足够的印模材料间隙。在暂时基板上制作蜡堤并烫软，戴人口内做正中记录后取出，调拌硅橡胶印模材料，置于暂时基板的组织面，在口内就位，嘱患者作正中咬合，分区进行肌功能修整，待印模材料结固即可获得游离端的功能性印模。
模型的灌注：将原模型的游离端牙槽嵴部分修掉，并在模型边缘制作小的凹槽，以加强原模型与功能性印模翻制部分模型的接合，将制取的功能性印模及支架完全复位于原模型上(图5-80、5—81)。以蜡条包绕功能性印模边缘，留出前庭沟宽度。并在蜡条外以蜡片包绕新制取的功能性印模部分，以便于灌制模型(图5-82)。以不同颜色的石膏(或超硬石膏里加甲紫)灌制模型，即可获得功能性模型(图5-83)
(五)灌注模型
取得准确印模后，应及时用石膏或人造石等模型材料灌注模型。
首先用流水冲去印模内的唾液、渗血，将水分吸干。按lOOg石膏与60ml水的比例将石膏调拌均匀后，用一把小调刀，将少量石膏加入印模一侧远端，手持托盘放在模型振荡器上使石膏沿牙弓逐渐流人每个牙冠部位或缺牙区牙槽嵴部位，同时使气泡逸出。当印模所有牙冠／牙槽嵴部分完全被灌注之后，继续不断添加石膏，灌满整个印模，直至所需厚度，并且不能加压。模型基底厚度应在16mm以上，石膏完全凝固后即可脱模，由于印模材料尚存在弹性，故容易将模型脱出，同时印模与托盘分离也较方便。用石膏修整机修整模型周边和后缘的多余石膏，用雕刻刀小心去除石膏牙面上的石膏小瘤。石膏模型消毒后备用。
灌注模型时应该特别注意对孤立牙的保护，灌模前可先在该牙处插一金属钉或小竹签加强石膏牙，以免在分离模型时将石膏牙折断。游离端缺失的病例，灌注时应该模型后缘或磨牙后垫区的完整性，在模型修整时应保护这些部位。上下颌模型应能够准确对合，然后画出标记线。
三、确定颌位关系和上牙合架
确定颌位关系是制作可摘局部义齿不可缺少的重要步骤之一。由于缺牙的数目和位置不同，确定颌位关系的难易程度和操作方法也不一样，但必须在模型和牙合架上准确地反映出上下颌牙的牙合关系。确定正中咬合关系的方法有以下几种：
(一)在模型上利用余留牙确定上下颌牙的关系
此法简单易行，适用于缺牙不多，余留牙的上下拾关系正常者。只要将上下颌模型相对咬合，即能看清楚上下颌牙的正确位置关系，用有色铅笔在模型的相关位置画线，标出牙合关系，即可作为制作义齿时校对袷关系的参考。
(二)利用蜡牙合记录确定上下颌关系
在口内仍有可以保持上下颌垂直关系的后牙，但在模型上却难以准确确定牙合关系者，可采用蜡视记录确定。将蜡片烤软，叠1～2层宽约1cm蜡条，置于患者口内下颌牙列的面上，嘱其作正中颌位咬合，校正无误后待其变硬，从口内取出后放在模型上，对好上下颌模型，即可获得正确的颌位关系。
(三)利用牙合堤记录上下颌关系
单侧或双侧游离端缺失，每侧缺失2个牙以上，或者上下牙列所缺失的牙无对拾牙相对者，但仍有余留牙维持上下颌的垂直距离时，可以在模型上制作暂基托和拾堤，放人患者口中嘱其作正中位咬合，取出袷堤记录放回到模型上，依照拾堤提供的咬合印迹，对准上下颌模型，即可取得正确的颌位关系。若是后牙缺失，前牙覆拾加深导致垂直距离变低时，必须在口内重新确定垂直距离和正中关系后，才能用牙合堤记录法确定正中位。
确定颌位关系后，便可以准备上架。用水浸泡模型后，将上下颌模型和蜡牙合记录固定在一起，调拌石膏将模型固定在舌架上，先固定下颌，后固定上颌，中线对准切导针，拾平面对准下刻线，前后正对拾架的架环。如果设计为整铸支架的可摘局部义齿，则先保留蜡牙合记录，待整铸支架完成后再上架制作义齿。
四、模型设计和模型预备
(一)观测模型
观测模型是模型设计(modeldesign)的重要内容，用观测仪的分析杆检查各基牙和黏膜组织的倒凹情况以确定可摘局部义齿的共同就位道，并绘出各基牙的观测线。结合临床检查情况，在模型上确定基牙的数目和分布，卡环和大连接体的类型、位置、基牙倒凹的大小和可供利用的有利固位的倒凹，检查软组织倒凹，设计基托伸展范围，进一步确定佳的义齿设计方案。
(二)确定义齿就位道
可摘局部义齿一般均有2个或2个以上的基牙，各个基牙上的固位体必须沿同一个方向戴人，义齿才能就位。各个基牙的位置、形态、倾斜方向、倾斜度的大小、倒凹大小、缺牙部位以及骨组织倒凹都会影响义齿就位。因此必须通过模型设计，观测仪观察基牙和骨组织倒凹大小并在基牙上画出观测线，以确定义齿各部件的共同就位道。
1．选择就位道原则
(1)可摘局部义齿应便于患者摘戴。
(2)有利于义齿的固位。
(3)选择的就位道不应导致义齿与邻牙间出现过大的空隙，以免影响美观。
(4)必要时应根据所设计就位道，对基牙外形进行修整，以义齿就位后既达到固位要求又能满足稳定的需要。
2．确定就位道方法 有均凹法和调凹法，即将观测台上的模型作一定的倾斜，或者在倾斜时再加上适量的旋转，而常规方法是根据确定共同就位道的原则，将模型作某种倾斜，来改变各基牙的观测线。详见“可摘局部义齿设计原则”。
3．共同就位道与模型倾斜方向的关系 模型向后倾斜时，共同就位道由前向后；模型向前倾斜时，共同就位道由后向前；模型向左倾斜时，共同就位道由右向左；模型向右倾斜时，共同就位道由左向右。模型平放时，在上颌者，共同就位道由下向上；在下颌者，共同就位道由上向下。
4．就位道设计举例
(1)若前牙缺失，牙槽嵴丰满，唇侧有较大的倒凹时，应将模型向后倾斜，以减少牙槽嵴的唇侧倒凹。义齿则由前向后斜向就位，使余留前牙与人工牙之间的间隙减小，有利于美观。若唇侧组织倒凹不大，不影响义齿就位。模型的倾斜取决于基牙及余留牙倒凹区的大小，一般是将模型向前倾斜，使倒凹集中在基牙的近中侧，固位较好，义齿侧由后向前倾斜就位(图5—84)。
(2)若后牙缺失，缺隙前后都有基牙时，应根据基牙健康程度来决定模型向前或向后倾斜。如缺隙后端基牙牙体和牙周情况良好，则模型向后倾斜，将固位、稳定和支持作用好的I型和Ⅲ型卡环放在缺隙后端的基牙上，义齿就位道是由前向后。若缺隙后端基牙健康状况不佳，应将模型向前倾斜，义齿就位道由后向前(图5-85)。如缺隙前后基牙倒凹不大，可采用平均倒凹法，使义齿与基牙之间尽量减小缝隙。
(3)若后牙为游离缺失，无论单侧或双侧游离，均可将模型向后倾斜，增加基牙的远中倒凹，利用Ⅱ型卡环或“T”型卡固位，以减轻基牙负担，并防止基托翘动。义齿就位道方向为由前向后(图5—86)。
(4)若前后牙均有缺失，将模型向后倾斜，使前牙倒凹减小，天然牙与人工牙间的缝隙减小，义齿就位道是由前向后。如前牙倒凹较小；则将模型平放，义齿就位道方向与力方向一致。如果前后牙都有缺失，但前牙全部缺失，应根据倒凹情况和基牙在牙列上的位置而定。一般是模型向易脱位的一方倾斜，例如后部基托容易脱位，则将模型向后倾斜，利用Ⅱ型卡环固位。
(5)若牙列一侧牙缺失，而另一侧余留牙舌侧倒凹过大，则将模型向有牙侧倾斜，以减小过大的舌侧倒凹，义齿则从缺牙侧向有牙侧就位。
(三)义齿设计方案的终确定
根据上述原则和方法，确定就位道方向，按此方向选择好模型的倾斜角度，画出基牙的观测线，然后画出固位体的位置和形态、卡环臂的走向、支托的位置和大小等。并由观测线确定大连接体、小连接体、网状支架等义齿各部件的位置，确定组织倒凹大小以便缓冲，同时标记出基托伸展范围的边缘线。
(四)模型预备
1．去除倒凹 完成模型设计后，可以明确基牙倒凹和组织倒凹的大小、位置。为防止卡环坚硬部分、连接体和基托进入倒凹区而影响义齿摘戴，同时又不至于形成基托和基牙之间过大的间隙，需要在制作卡环和基托前，在模型上将基牙、余留牙和黏膜的不利倒凹，用人造石加以填补，然后放回到观测仪平台上，维持原先设计的共同就位道方向，用带刃的分析杆去除多余的填倒凹石膏。若填倒凹的石膏过多，义齿戴人虽然容易，但易造成食物嵌塞；而填倒凹的石膏不足，义齿则戴人困难。
2．记录定位平面 采用标记的方法，在石膏工作模型的颊侧边缘和后缘(腭后缘或者磨牙后垫)，用分析杆标定2条相互平行的线，以此记录观测台的空间位置，也可以用分析杆尖在石膏工作模型上确定3个点，做出标记，从而记录下此工作模型在观测台的空间位置。
3．模型鞍基区的处理 在模型上缺牙区牙槽嵴，即未来鞍基的承托部位，均匀地垫上一层0．5～1mm厚的薄蜡片，预留出供鞍基网状支架下塑料部分的空间，并有利于日后进行缓冲或衬垫(图5-87)。
4．铸道口位置的标记 铸造采用反插法设计时，应先用蜡在石膏模型上标记出铸道口的位置。一般情况下是设计在上腭顶或者下颌口的中心，这也是铸件的中心部位，可以熔金能够直接迅速地进入铸模腔的各个部件。
拓展知识：覆盖义齿修复怎么做
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